Overslaan en naar de inhoud gaan
VitalAire, your partner for home healthcare services.

Aanvraag installatie zuurstoftherapie

Rechtstreeks online!

Bent u zorgverstrekker en hebt u een installatie nodig voor een nieuwe patiënt die zuurstoftherapie moet volgen (lange of korte termijn)?

Bent u arts of apotheker?

Vul dan het onderstaand formulier in! Ons team zal u zo vlug mogelijk contacteren om de installatie-aanvraag af te ronden.

Request
Zuurstoftherapie Aanvraagtype
Gegevens Ziekenhuis
Gegevens Ziekenhuis
Gegevens Apotheek
Gegevens Apotheek
Voorschrijver
Voorschrijver

Indien pneumoloog naam ziekenhuis noteren

Gegevens Patient
Gegevens Patient
Alleen in cijfers
Voorschrift
Voorschrift
Vorige voorschrift: te wijzigen velden
Vorige voorschrift: te wijzigen velden
Nieuw voorschrift: vul de aan te passen velden in
Nieuw voorschrift: vul de aan te passen velden in
Datum van wijziging van de modaliteit
Datum van wijziging van de modaliteit
Stop
Stop therapie - Terugname materiaal
De datum van einde therapie is de datum waarop de facturatie wordt gestopt.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.