Aller au contenu principal
VitalAire, your partner for home healthcare services.

Demande d'Installation Oxygénothérapie

Votre demande, directement en ligne !

Vous êtes un professionnel de la santé et vous avez besoin de faire une installation pour un nouveau patient en oxygénothérapie court terme ou long terme ?

Vous êtes un hôpital ou une pharmacie ?

Remplissez le formulaire ci-dessous ! Notre équipe vous contactera dans les plus brefs délais pour finaliser la demande d'installation.

Request
Type de demande d'Oxygénothérapie
Coordonnées de l'hôpital
Coordonnées de l'hôpital
Coordonnées pharmacie
Coordonnées pharmacie
Prescripteur
Prescripteur

Si pneumologue, noter le nom de l’hôpital

Coordonnées patient
Coordonnées patient
En chiffre uniquement
Prescription
Prescription
Prescription précédente: Champs à modifier
Prescription précédente: Champs à modifier
Nouvelle prescription: remplir les champs à modifier
Nouvelle prescription: remplir les champs à modifier
Date de changement de modalité
Date de changement de modalité
Stop
Stop Thérapie - Reprise de matériel
La date de fin de thérapie est la date de fin de facturation.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.